お名前・ふりがな・生年月日・性別 |
お名前※ |
|
ふりがな |
|
生年月日 |
年
月
|
性別 |
男性
女性
|
ご連絡先 |
郵便番号※ |
例:123-4567[半角] |
住所※ |
|
電話番号※ |
例:01-2345-6789[半角]
【携帯】 |
メールアドレス※ |
例:aaa@jmc.jp[半角] |
ご連絡の取れる曜日と時間帯 |
曜日 (複数選択可) |
月
火
水
木
金
土
日
|
時間帯 (複数選択可)
|
AM 時 〜 時(半角英数)
PM 時 〜 時(半角英数) |
現在の状況 |
現況 |
学生
( )[その他]
勤務中
( )[その他]
未就職
その他 ( )
|
保有する国家資格
または民間資格
(複数選択可) |
柔整師 あマ指師 鍼灸師
看護師 理学療法士
作業療法士
介護福祉士 介護支援専門員
整体
カイロ
リフレクソロジー
アロマテラピー
タイ式マッサージ
その他
( )
|
施術に従事した年数 |
なし
1年未満
1年以上
2年以上
3年以上
|
その他(自己PR、ご要望・ご意見等) |
|
<記入漏れのない事をご確認の上、よろしければ下の「送信する」ボタンを押してください>
|